Анкета для регистрации используемого для лечения оборудования.

Все поля обязательны для заполнения

1. ФИО

2. Дата рождения (чч.мм.гггг)

3. Город проживания

4. Номер телефона

5. Компания производитель СИПАП-аппарата

6. Название модели СИПАП-аппарата

7. Какую маску Вы используете

8. Берете ли Вы СИПАП аппарат в поездки на несколько дней

9. Проводите ли Вы еженедельную дезинфекцию своего аппарата и принадлежностей

10. Сколько лет Вы храпите

11. С какого года Вы получаете СИПАП терапию?

12. Сколько лет наблюдаете остановки дыхания во сне

13. Оценка состояния в начале лечения СИПАП и в настоящий момент

14. Как часто вы используете СИПАП терапию

15. Как часто вам приходилось обращаться за помощью к врачу сомнологу после начала СИПАП терапии

16. Какой социальной сетью вы пользуетесь чаще

17. Являетесь ли вы активным пользователем социальных сетей

18. Пациентам, которые начинают лечение, очень важно знать особенности и отзывы реальных пользователей СИПАП терапии. Уделите, пожалуйста, 5 минут своего времени, напишите коротко свою историю лечения и оставьте отзыв о клинике и об использовании СИПАП лично Вами. Нам очень важно знать Ваше мнение.